Escenarios y oportunidades futuras para la RI en la era post-COVID-19

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El brote pandémico ha llevado a los sistemas de salud de todo el mundo a una rápida reorganización en respuesta a las infecciones por coronavirus, lo que ha obligado a las unidades de radiología intervencionista a adaptarse. Los procedimientos de intervención han evolucionado en número, tipo y escenario y posiblemente se han optimizado como consecuencia directa de esta pandemia; resultado que indudablemente conducirá a un cambio radical dentro de la especialidad. Este artículo explora el futuro de la radiología intervencionista desde diversas perspectivas y pronostica las nuevas oportunidades que se presentarán, desde la adaptación del personal de radiología intervencionista y la sala de angiografía, al entorno inmunológico y hasta la educación médica digital. Analizamos el impacto económico y la relación futura que podemos esperar con el resto de la industria médica.

Puede citar este artículo como: Abadal JM, Gonzalez-Nieto J, Lopez-Zarraga F, de Gregorio MA, Kitrou PM, Mendez S. Escenarios futuros y oportunidades para la radiología intervencionista en la era post COVID-19. Diagn Interv Radiol XX XXX 2020 10.5152 / dir.2020.20494 [Publicación electrónica antes de la impresión]

You may cite this article as: Abadal JM, Gonzalez-Nieto J, Lopez-Zarraga F, de Gregorio MA, Kitrou PM, Mendez S. Future scenarios and opportunities for interventional radiology in the post COVID-19 era. Diagn Interv Radiol XX XXX 2020 10.5152/dir.2020.20494 [Epub Ahead of Print]


El brote de la enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19) ha provocado una caída sin precedentes de los sistemas de salud en todo el mundo. Durante las primeras semanas de la pandemia, un número creciente de pacientes requirió hospitalización inmediata, y muchos de ellos ingresaron en unidades de cuidados intesivos (UCI).

Se han redistribuido recursos humanos, económicos y médicos para luchar contra la propagación de la pandemia. Se han observado tasas muy variadas de la evolución del virus en términos de tiempo y gravedad entre las naciones, y su bien esto nos permite teorizar sobre el curso de la enfermedad, quedan muchas incertidumbres sobre cómo evolucionará la enfermedad a corto y medio plazo (1).

Centrándonos en el campo de la Radiología Intervencionista (RI), nos hemos visto obligados a adaptar nuestras prácticas a esta situación en un periodo muy corto de tiempo. Se detuvieron abruptamente las prácticas diarias, priorizando únicamente los procedimientos oncológicos y traumatológicos más urgentes, así como otros servicios básicos necesarios para luchar contra la enfermedad en primera línea.

El propósito de este artículo es explorar cómo puede evolucionar la RI durante los próximos 1 a 3 años. Los autores no pretenden predecir o fijar ideas sobre lo que sucederá, sino que comparten hipótesis sobre lo que puede ocurrir, con el objetivo de provocar una reflexión y un debate significativos.

Este artículo ha sido diseñado para inspirar un pensamiento audaz sobre esta era inevitable de cambio y de oportunidades, siempre con la convicción de que nuestra especialidad “resiliente” prevalecerá como lo ha hecho durante generaciones.

Etapas de la pandemia y procedimientos de RI

El curso de la infección por COVID-19 se ha representado como una curva epidémica que muestra la progresión de las enfermedades en un brote a lo largo del tiempo.

Figura 1. Curva epidémica de COVID-19: la curva se puede dividir en las fases de emergencia (brote de enfermedad hasta el pico), mitigación (curva de aplanamiento) y recuperación. Normalmente, se puede lograr un retorno a la situación basal, pero puede ocurrir el resurgimiento de una nueva ola pandémica dependiendo de la gestión de la fase de mitigación. Cada fase exige una intensidad diferente de especialidades médicas, camas de hospital y equipos. Se redistribuyen los recursos sanitarios. IR juega papeles distintos dependiendo de la fase.

En las primeras etapas de la fase de emergencia (el período de tiempo hasta que se alcanza el pico de casos activos), cuando más del 75% de los ingresos hospitalarios se identificaron como pacientes COVID-19, las unidades de RI cesaron sus actividades diarias. A partir de este punto, se realizaron procedimientos emergentes (p. Ej., Embolización hemorrágica, intervenciones de diálisis aguda, TIPS, REVA roto, nefrostomía) y tratamientos oncológicos no diferibles seleccionados (p. Ej., Puertos). Los procedimientos no prioritarios (p. Ej., Embolización de venas ováricas) se reprogramaron o pospusieron hasta nuevo aviso (2–5). Solo una vez que un sistema de salud entra en la fase de mitigación, demuestra un aplanamiento de la curva y experimenta una reducción de nuevos casos (25% -75%).

Inicialmente, las unidades de infrarrojos deberán rediseñarse para crear circuitos COVID / no COVID-19 y prepararse para futuras olas pandémicas. Hasta que esto se logre, no comenzarán las prioridades de procedimiento secundarias (por ejemplo, TACE, ablaciones). En esta fase, será fundamental establecer circuitos y crear protocolos, aunque pueden surgir problemas debido a la incertidumbre sobre el estado inmunológico de determinados pacientes que acceden a la sala de angiografías.

La tercera fase surgirá durante la etapa de recuperación con el restablecimiento progresivo de la actividad hospitalaria normal (<25% COVID-19). Tan pronto como se garantice un entorno de virus seguro, se llevarán a cabo procedimientos de IR comunes. Se puede esperar razonablemente un aumento de la población de pacientes considerando el número de citas reprogramadas o pospuestas para procedimientos no críticos cuando la enfermedad era prevalente.

El COVID-19 también ha modificado la forma en que se realizaron los procedimientos de IR. Durante la fase de emergencia, hubo una tendencia a realizar procedimientos a pie de cama por diversos motivos; como el estado clínico del paciente, el escaso personal para trasladar a los pacientes o la adaptación incompleta de la unidad de RI (3, 4). Los procedimientos de RI se realizaron en UCI, salas de medicina interna e incluso en hospitales improvisados, bajo ecografía, en condiciones adversas. Las intervenciones más frecuentes fueron la aplicación de catéteres vasculares, tubos de drenaje torácico / abdominal y colecistostomía. Otra posible adaptación al entorno COVID-19 sería optimizar los procedimientos, para retrasar o incluso evitar que el paciente ingrese en el hospital. Por ejemplo, distanciando los intercambios de catéteres en los tubos de nefrostomía / gastrostomía, o programando a los pacientes que requieren ablación y / o biopsias en la primera parte del día para que puedan ser tratados como pacientes ambulatorios. Esta promoción del confinamiento protegería a los pacientes al reducir o evitar por completo la infección intrahospitalaria. La optimización de la consulta de RI (examen preoperatorio de 1 día) y el uso de plataformas digitales para el seguimiento del paciente pueden ser medidas clave (Tabla 1).

Puntos clave

  • Los procedimientos de radiología intervencionista (RI) han evolucionado en número, tipo y entorno y posiblemente se han optimizado como consecuencia directa de esta pandemia; resultado que indudablemente conducirá a un cambio radical dentro de la especialidad.
  • Debe idearse una reorganización del sistema de trabajo dentro de las unidades de RI que atienden a pacientes hospitalizados y ambulatorios.
  • En el futuro serán necesarios nuevos diseños para las salas de angiografía.
  • La pandemia de coronavirus parece ser un punto de inflexión que ha acelerado los cambios en la educación médica. La propagación del virus nos está educando sobre la conectividad global.
  • El RI deberá ponerse al día con las demás disciplinas médicas, donde la gestión de la salud se ha implementado y ha justificado sus actividades.

Protección contra el virus

Con una mayor proporción de profesionales sanitarios (PS) afectados por COVID-19, será obligatoria la formación específica en transmisión de virus y prevención del contagio en las unidades de RI. De acuerdo con la información publicada por el Centro para el Control de Enfermedades, el uso adecuado de equipo de protección personal (EPP) completo, incluido el respirador, disminuirá la exposición de alto riesgo, permitiendo un ambiente de trabajo seguro para el personal (11). Muchos pacientes tratados en la sala de angiografía IR pueden tener una enfermedad COVID-19 activa. Además, algunos procedimientos de RI se consideran de alto riesgo debido a la posibilidad de aerosolización, como intubación / extubación, aspiración de la vía aérea / oral, inserción de sonda nasogástrica, gastrostomía, colocación de stent traqueal / esofágico / gastroduodenal y biopsias pulmonares / embolización de arterias bronquiales (3 , 12). Las instituciones deben proporcionar el EPP adecuado y la educación y capacitación necesarias para garantizar su uso correcto para evitar la contaminación en la ropa, la piel y el medio ambiente durante el procedimiento de retirada. Se necesitarán futuros líderes educativos, “sistemas de verificación de compañeros” y listas de verificación COVID-19 para lograr estos nuevos protocolos (12).

Evaluación inmunológica

Los hospitales deben brindar seguridad tanto a los pacientes como a los profesionales evitando la infección cruzada. Esto dependerá de las características epidemiológicas del hospital, así como de la disponibilidad de pruebas de diagnóstico (PCR y pruebas serológicas). El estado inmunológico del paciente puede controlarse a diferentes niveles, realizando pruebas en todos los pacientes, en aquellos pacientes con factores de riesgo (p. Ej., Enfermedad cardiovascular, inmunosupresión, mayores de 70 años), o como mínimo, en aquellos que se someterán a procedimientos que requieran Admisión hospitalaria. Independientemente del protocolo de prueba implementado, el hospital debe ser informado previamente de los pacientes COVID-19 positivos que acceden a la unidad de RI, con el objetivo de evitar las complicaciones causadas por la infección por COVID-19 y la contaminación del circuito hospitalario por lo demás limpio (13, 14). ). Es necesario realizar pruebas inmunológicas y de PCR para HCP con el fin de identificar los casos de COVID-19 (Fig. 2). Para los profesionales asintomáticos, esto determinaría quiénes pueden transmitir el virus (PCR +).

Figura 2. Protocolo de pruebas inmunológicas y moleculares propuesto para el personal de RI (podría modificarse según la evidencia disponible y las indicaciones de las autoridades locales de salud pública).

Reorganización del trabajo de RI

Debe diseñarse una reorganización del sistema de trabajo dentro de las unidades de RI que atienden a pacientes hospitalizados y ambulatorios. Antes de la infección por COVID-19, se realizaban múltiples tareas ambulatorias dentro de la unidad de RI, como angio CT / MRI, exploraciones que ahora podríamos considerar dentro de un entorno no hospitalario.

Los servicios de angio-telerradiología podrían llevarse a cabo en el hogar y, por lo tanto, estar alineados con la promoción del gobierno del distanciamiento social y el movimiento restringido de personas. El seguimiento clínico de los pacientes que utilizan telemedicina podría introducirse de la misma forma. Además de limitar la propagación del virus, estas nuevas medidas pueden ser beneficiosas para racionalizar el trabajo del equipo de RI durante escenarios críticos de pandemia. En esta situación, los protocolos contemplarían la continuidad de la atención al paciente mediante la distribución del personal en grupos fijos no intercambiables.

Impacto psicológico

La comunidad sanitaria se enfrenta a un estrés físico y psicológico sin precedentes. El término resiliencia se incorporará definitivamente como uno de nuestros valores fundamentales. Además del estrés inherente asociado con la toma de decisiones médicas, ahora contemplamos una nueva gestión de riesgos infecciosos. La ansiedad por COVID-19 en el personal de RI ha estado presente desde el principio debido a la falta de material protector adecuado y las instrucciones claras de su uso. Esta ansiedad ha persistido en la segunda etapa de la pandemia, con la responsabilidad adicional de reformar las salas de infrarrojos para atender a pacientes con COVID-19 y no COVID-19 y proporcionar entornos y procedimientos de trabajo seguros en todo momento.

En el período tardío de la pandemia, nos enfrentaremos a largas listas de espera para procedimientos pospuestos, lo que aumentará la carga de trabajo de los profesionales, que trabajan dentro de una especialidad donde solo se puede aceptar la más alta calidad del servicio. Este requisito se materializará en un momento en que podamos anticipar razonablemente la presión presupuestaria a la baja, los topes salariales, las reducciones de personal y la disponibilidad limitada de recursos, los resultados obvios de recesión global, posiblemente incluso depresión, el resultado normal de cualquier pandemia.

Se presentarán dos tipos de incertidumbre; primero, con respeto a los aspectos médicos de la enfermedad (variedad de síntomas, desarrollo de inmunidad, futuro medicación / vacuna y posible nueva pandemia ondas), y segundo, con respecto al aspecto personal, relacionado con nuestro entorno socio-familiar (junto al miedo de convertirse en un vector infeccioso para). Depresión, ansiedad y síndrome postraumático que se observará con varios síntomas (astenia, anorexia, trastornos del sueño, nerviosismo) (17-19).

Mientras el tiempo pasa y termine el estímulo pandémico, es importante aprender progresivamente a manejar estas situaciones. Estar actualizado sobre enfermedades y la formación médica en medidas de protección contra los virus aliviarán el estrés. También serán importantes los canales de comunicación fluidos para fomentar el intercambio de experiencias. Puede ser requerido el apoyo psicológico. El liderazgo debe ser especialmente consciente del agotamiento y del impacto entre los equipos (20).

Adaptación de la angiografía

Se están produciendo cambios importantes en las instalaciones sanitarias como consecuencia de la pandemia de COVID-19 y los servicios de RI han sido impulsados ​​a implementar cambios en sus unidades. Durante la fase de emergencia,
se han tomado acciones improvisadas y no protocolarias en la sala de angiografía . Como escenario mejoró y reanudó la actividad normal, la coexistencia de COVID-19 y los pacientes sin COVID-19 han llevado a la creación de dos circuitos separados, supervisados por el servicio de medicina preventiva (14, 16). Los autores han enumerado a continuación las recomendaciones para adaptar las instalaciones de la unidad IR a las condiciones de la pandemia (Tabla 2).

Serán necesarios en el futuro nuevos diseños de salas de angiografía . Pueden incluir pasillos de desinfección, presión negativa habitaciones (aislamiento de infecciones transmitidas por el aire), salas de alta tasa de ciclo de intercambio de aire, revestimiento antiviral de superficie con dióxido de zinc o nanopartículas de plata y desinfección ultravioleta de dispositivos (21-23).

Formación pedagógica en RI

La pandemia de coronavirus parece ser un punto de inflexión que ha acelerado los cambios en la educación médica. La propagación del virus nos ha está educando sobre la conectividad global. Herramientas como Zoom (Zoom Video Communications Inc.) y Slack (Slack Technologies Inc.), han habilitado la comunicación entre cientos de especialistas; médicos líderes en diferentes países que comparten sus experiencias y el aprendizaje de la pandemia en tiempo real (24).

Los seminarios web se han convertido en el pilar de plataformas de educación médica durante el fase aguda de la infección por COVID-19, y probablemente se convierta en un estándar para el futuro; la opción bajo demanda aumentará la audiencia hacia la RI.

Sin embargo, el inconveniente de los seminarios web es la participación limitada, reducida a una pregunta enviada no interactiva. A resolver esta falta de colaboración, se sugieren foros en línea.

Los congresos médicos también se han visto afectados debido a las restricciones de COVID-19. Congresos y cursos internacionales como como GEST, CIRSE, SIR y ECIO, han sido cancelados, pospuestos o han sido rediseñados como “virtuales”. Podemos esperar una nueva legislación europea que detalle la regulación actualizada con respecto al distanciamiento social en eventos médicos.

Los congresos virtuales pueden ser una realidad inevitable para el futuro que requerirá de un completo cambio de mentalidad entre los médicos y la industria.

Así mismo, las redes sociales nos permitirán compartir conocimiento y colaborar en tiempo real, por ejemplo, las redes sociales Twitter y WhatsApp permiten que las personas aprendan y compartan información a escala global, sin la profundidad, supervisión o necesidad de organizar reuniones médicas clásicas. La RI, sin embargo, necesitará contenido confiable dentro de las redes sociales para ser eficaz para CME, y para evitar canales “infodemicos” de desinformación (28).

Como la RI es una disciplina de aprendizaje práctico, los becarios de RI necesitarán aprender habilidades demostrables; como pueden ser el acceso limitado a la clínica, rotaciones
en la unidad de RI , experiencias colaborativas, casos en vivo, casos registrados, telementoría, etc . Es muy probable que sean componentes esenciales para el aprendizaje adaptativo la inteligencia artificial o la robótica . A pesar de esta tendencia futura de la tecnología utilización, no podemos ignorar la importancia que tiene para la RI, en el contexto de CME, el contacto cara a cara y en persona.

El impacto económico

La pandemia de COVID-19 ha provocado una redistribución del gasto sanitario hacia unidades hospitalarias específicas (por ejemplo, UCI, medicina interna), tecnología (ventiladores, unidades portátiles de rayos X), equipo de protección personal, pruebas inmunológicas y medicamentos. Se espera que el producto interno bruto (PIB) mundial disminuya entre un 2,1% y un 3,9% dependiendo del impacto de la pandemia, en el contexto de haber gastado hasta el 20% de su PIB en gastos de salud (29). En este panorama de escasos recursos de salud pública, priorizados en áreas médicas y de investigación relacionadas con la pandemia de COVID-19, la previsión presupuestaria de las unidades de RI no será muy favorable (30).

Por nuestra parte, la RI es una especialidad novedosa altamente dependiente de la tecnología, lo que implica un alto costo de las intervenciones. Desde el punto de vista del costo de oportunidad de la inversión en intervenciones de atención médica, la RI puede verse afectada negativamente (por ejemplo, un programa de creación de fístula arteriovenosa de diálisis endovascular puede ser reemplazado por un programa de servicio de telesalud COVID-19). Lo más probable es que solo prevalezcan las intervenciones y los procedimientos de emergencia científicamente probados después de los recortes presupuestarios hospitalarios previstos.

La tecnología y las intervenciones no probadas, y las intervenciones que no alcanzan los umbrales de costo-efectividad, pueden ser suspendidas o reemplazadas por enfoques alternativos, tal vez en algunos casos dando como resultado un retroceso hacia cirugías más clásicas. La RI tendrá que ponerse al día con otras disciplinas médicas en las que la gestión sanitaria se ha implementado y ha justificado sus actividades.

En este sentido, será fundamental una comprensión profunda y la implementación de los análisis de atención médica de nuestra práctica. La recopilación y el análisis de datos, no solo desde una perspectiva científica, sino también desde el punto de vista económico, serán necesarios para permitir una mejor focalización de los recursos financieros dentro del sector de RI. En la evaluación de la rentabilidad, la RI tiene una posición ventajosa sobre otras especialidades, dada la naturaleza mínimamente invasiva de las intervenciones y las altas hospitalarias comparativamente tempranas. En este contexto, la RI tendrá que evolucionar, desde la optimización / estandarización de las intervenciones, hasta procedimientos sanitarios bien establecidos, para facilitar la mejora de las relaciones con los directores de hospitales en un entorno económicamente presionado. Los suministros médicos también necesitarán ajustes para reducir el costo de los productos de RI, con diferentes estrategias, con el fin de lograr homogeneidad en el costo del producto entre hospitales (por ejemplo, suministro centralizado). El marketing también jugará un papel importante para asegurar el acceso del paciente a las unidades de RI en una tendencia imparable de los medios digitales y las redes sociales.

Relaciones con la industria médica

Cuando pase esta crisis de salud, el sector se habrá transformado, quizás irreconocible de lo que era antes. Con una visión global, las empresas de salud con múltiples divisiones, o que satisfagan las necesidades críticas de los mercados COVID-19, estarán en una buena posición financiera, mientras que otras especializadas en RI pueden experimentar una desaceleración de su negocio. Los ingresos han caído durante el brote; mientras la fase de mitigación esté en curso, los procedimientos electivos volverán a reparar las pérdidas comerciales, aunque esto no implique que los ingresos recuperen sus niveles anteriores. La interrupción del pago a los proveedores aumentará y los márgenes de productos de IR se verán afectados negativamente.

Las empresas de RI necesitarán crear estrategias desafiantes en diversas áreas, como los departamentos de personal, médicos y financieros. La COVID-19 ha creado una barrera entre el personal de IR y los representantes de ventas tradicionales. Los centros médicos tienen acceso restringido de los representantes de ventas a los hospitales para minimizar la propagación del virus en las comunidades.

Las iniciativas de marketing creativas basadas en tecnología digital (seminarios web, videoconferencias con clientes, podcasts) pueden reemplazar la marca tradicional. Es posible que los especialistas de productos altamente calificados se conviertan en los únicos representantes autorizados a acceder al hospital y a los médicos de apoyo. Esta tendencia puede requerir una futura reestructuración de las empresas, lo que resultará en la pérdida de puestos de trabajo, mientras se mejoran los perfiles laborales restantes. En muchos países, una gran parte de CME se ha basado en la industria de la salud. Las recomendaciones de distanciamiento social y las futuras olas infecciosas pueden alterar la organización de eventos y congresos médicos tradicionales en los que la industria juega un papel importante al ofrecer subvenciones y patrocinios educativos. El soporte de CME de la industria se llevará a cabo a través de alternativas digitales como seminarios web, conferencias de grupos pequeños y plataformas de aprendizaje electrónico, con un software para evaluar la actividad médica y el seguimiento de los pacientes con una gran demanda.

Conclusiones

El brote pandémico de COVID-19 ha transformado nuestro sistema de atención y nuestras prácticas médicas. La RI deberá adaptarse para afrontar los retos de un futuro dinámico e incierto. Se nos pedirá que demostremos nuestro nuevo valor fundamental de resiliencia, que nos adaptemos, que mejoremos, que superemos esos desafíos, que optimicemos nuestras instalaciones y prácticas de IR, que mejoremos las relaciones con nuestros pares, nuestros gerentes y la industria médica en general .

Divulgación de conflictos de intereses: los autores declararon no tener conflictos de intereses.

Referencias

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